IL DOLORE TESTICOLARE CRONICO (ORCHIALGIA) 
E LA SUA TERAPIA MICROCHIRURGICA: LA DENERVAZIONE TESTICOLARE   

Il dolore testicolare cronico è storicamente una malattia di difficile  interpretazione, difficile diagnosi e difficile trattamento.

Questa malattia è stata definita come un “costante od intermittente dolore testicolare,unilaterale o bilaterale,che e’ presente da più di 3 mesi, ed interferisce significatamente sulla vita sociale e giornaliera del paziente.”

L’incidenza di questa affezione  si è andata  nel tempo incrementando,fino a colpire circa 100.000 uomini all’anno negli USA , per varia eziologia, in Olanda la percentuale è di 350-400 casi ogni 100.000 uomini, per anno, in Inghilterrra è dell’1%.

Il Dolore Testicolare Cronico, detto anche Orchialgia, è stato identificato come la  più comune motivazione per la non idoneità dal servizio militare negli USA.

La patologia del Dolore Testicolare Cronico, rappresenta una delle grandi sfide della attuale Medicina moderna.

Si tratta di una malattia Sociale che limita gravemente la vita routinaria di un Uomo, e la sua vita di relazione, coinvolgendo spesso anche la Vita di coppia.
Le metodiche tradizionali e le terapie mediche nella stragrande maggioranza dei casi non sono in grado di risolvere.

La denervazione testicolare microchirurgica,da noi utilizzata e rigorosamente eseguita al microscopio operatorio, è l'unica rivoluzionaria soluzione al problema che apre la strada al futuro.

Cause scatenanti

Le cause possibili del Dolore Testicolare sono molteplici: Infettive, Iatrogene od Idiopatiche.

L'Orchialgia può derivare ed essere scatenato da un precedente intervento chirurgico  per una Ernia inguinale, ad esempio, oppure da infezioni delle vie seminali, da un intervento chirurgico per Varicocele,una malattia che colpisce più del 20% della popolazione adulta maschile,che può causare una Infertilità.

IL Dolore Testicolare Cronico può nascere da altre  precedenti chirurgie addominali o pelviche ,da traumi. Quando non si evidenzia una vera causa clinica organica dal 25 al 50% dei casi si assiste ad una Orchialgia o dolore Testicolare Idiopatico,dovuto  a cause di infiammazione neurogena o ipersensibilizzazione nervosa.

Infine esiste e va considerata una ampia possibilità di coinvolgimento psicopatologico,con ansie e depressioni ,legate a questa patologia ,soprattutto per il livello di difficoltà nella vita di relazione.

Come  comprendere se un paziente ha un' Orchialgia, e la sua storia

La  storia clinica del paziente affetto da Dolore Testicolare Cronico è fondamentale.Le notizie che riguardano il passato medico,chirurgico,traumatico e la storia sessuale sono davvero fondamentali per intuire le cause.  Anche lo studio del tipo di vita ,il dolore alla defecazione,il posizionamento più frequente a sedere od in piedi.(2)

La localizzazione della zona del dolore è altrettanto importante, ma è spesso la parte più difficile dell’incontro con questi pazienti.

I genitali sono naturalmente il primo oggetto dell’esame clinico;il paziente va visitato dapprima in piedi e poi supino,con un controllo che deve mandatoriamente iniziare dal lato sano.  Si dovrà effettuare una palpazione del Testicolo,epididimo,e del deferente.

A Livello laboratoristico si effettuerà una esame delle urine ,una urinocultura,uno spermiogramma ed una spermiocoltura ,utili per evidenziare una Epididimite cronica od una orchite ossia una infiammazione delle Funicolo spermatico e del Testicolo stesso

L’esecuzione di una Ecografia potrà essere di grande utilità ,insieme ad una Tac per eventuali calcoli renali o ernie inguinali presenti contestualmente.Una Risonanza Magnetica della Colonna sarà utile ad escludere una storia di patologia Vertebrale o di Anca.


La Terapia


      A. Medica

Il trattamento medico come terapia conservativa, prevede,utilizzo di caldo,ghiaccio,sollevamento dello scroto,antibiotici in caso di evidenza di una infezione,analgesici,Antagonisti alfa-adrenergici,agenti anti-infiammatori,Antidepressivi,blocchi regionali e locali,fisioterapia,agopuntura,Psicoterapia per almeno 3-4 mesi.

Il risultato in vari studi si è sempre dimostrato molto relativo e scarso. Certamente resta però fondamentale per queste patologie un approccio Interdisciplinare tra vari esperti.

      B. Chirurgica

Il Consenso. In  una  fase del tutto preliminare nell’approccio con il paziente, va considerata la assoluta necessità di spiegare ed ottenere un Consenso molto preciso su tutte le modalità di intervento e che descriva nel  dettaglio le modalità di realizzazione dell’atto Chirurgico, senza lasciare alcun dubbio sulla possibilità di una non risoluzione finale della patologia in atto, anche in seguito ad idonea terapia chirurgica.

Ma il paziente deve sapere sin  dall’inizio della programmazione, che anche quest’ultima procedura potrebbe non risolvere ,ancora una volta, la situazione  dolorosa.

La MDSC (Microsurgical Denervation of Spermatic Cord) è e resta la soluzione ideale per una Orchialgia idiopatica  che non risponde a terapie conservative , ed in pazienti che siano risultati positivi al test del Blocco anestesiologico,ossia abbiano avuto una temporanea remissione del Dolore.

 La procedura viene effettuata sotto visione mediante microscopio operatorio da 4- a 25 ingrandimenti ,con tecnica e strumentario microchirurgico.

Viene identificato il muscolo cremastere che viene elettrocoagulato e sezionato circonferenzialmente; i componenti del Funicolo spermatico vengono accuratamente esplorati e identificati; Il nervo Ileo inguinale viene anch’esso sezionato ed elettrocoagulato  mediante una tecnica detta di Gosset,insieme alla  branca genitale del Nervo Genito femorale. Insieme ad essi vengono altresì legate e sezionate tutte le vene  spermatiche ed il tessuto perivasale, all’interno ed all’esterno del funicolo.  Il Deferente viene lasciato intatto insieme a numerosi Dotti linfatici, onde evitare la comparsa di un idrocele post-operatorio, cioè un rigonfiamento dello scroto, creato da un ostacolo al deflusso della linfa  a causa della chiusura esagerata di Linfatici. L’arteria spermatica (Diam.1,6mm) viene evidenziata e lasciata intatta. Anche le arterie Cremasterica e deferenziale, se evidenziate,vengono  lasciate indenni.

 

Tecnica personale

La nostra esperienza personale nel settore del Dolore Cronico Testicolare, nasce molti anni fa, quando abbiamo iniziato a dedicarci a tempo pieno ad una attività strettamente legata alla Tecnica Microchirurgica .

Da quegli anni in poi il nostro interesse è stato dedicato in particolare al settore della microchirurgia ricostruttiva nell’ambito Andrologico. Ed  è così che questo aspetto dellìOrchialgia ha da sempre avuto da parte nostra un grande impegno,in particolare nel Dolore Testicolare Cronico legato alle Lesioni Iatrogene ossia quali esiti di interventi chirurgici.

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Numerose sono dunque le zone anatomiche dove il Nervo ileoinguinale ed il Genito femorale  possono essere lesi.  Una è  la zona dell’ernioplastica, cioè ove si effettua normalmente l’intervento Chirurgico per l’ernia inguinale, lungo il percorso dei 2 nervi,e tutte le zone ove può verificarsi la compressione da strumenti per la divaricazione per la chirurgia pelvica .

Cosi si sviluppa una casistica  che noi abbiamo identificato in 5 livelli, collegandola al livello di lesione:

  • 1. livello  Dolore legato  alla lesione del nervo ileo inguinale
  • 2. Livello Dolore legato alla lesione del Nervo Ileo-Inguinale e del Genito-femorale
  • 3. Livello Dolore Testicolare
  • 4.  Livello 1.2.3 + lesione Vie Seminali
  • 5.Livello 1.2.3.4. + Lesione vasi del testicolo

Nel livello 1 e 2 la risoluzione Microchiurgica è la neurolisi del nervo colpito

Nel Livello 3 è  certamente indicata una MDSC

Nel Livello 4 ove è avvenuta una lesione delle vie seminali, la tecnica microchirurgica consentirà una ricostruzione con Vaso-Vasostomia.

 

MDSC: tecnica personale con Avventiziectomia Microchirurgica della Arteria Spermatica interna.

Negli ultimi anni alcuni Autori propongono una tecnica nuova per l’intervento microchirurgico di Denervazione testicolare. In Realtà l’inventore A.Levine  nel 1996 (10-11)aveva proposto una tecnica  identica a quella che oggi viene realizzata classicamente.Ma negli anni Axel Heidenreich e Peter Olbert nel 2002 (12) suggerirono una ulteriore sofisticazione della procedura tradizionale realizzando nel contesto della Denervazione , anche una Avventiziectomia della arteria spermatica interna per una lunghezza di circa 1-5 mm.Ed è questa la metodica che noi utilizziamo routinariamente nella MDSC. Questa rimozione, rigorosamente effettuata sotto visione al Microsopio Operatorio a circa 25 ingrandimenti, deve garantire  la asportazione delle fibre Simpatico-mimetiche della sensibiltà dolorosa profonda che corrono  proprio lungo l’avventizia dell’Arteria(l’Avventizia è la Tunica più esterna delle 3 che rivestono l’arteria) il cui calibro si aggira in media sui 1,5mm , realizzando così l’ultima più delicata denervazione . Alcuni Autori citano anche alcune rare ricostruzioni della arteria, se lesionata durante tale modalità . In realtà l’uso del microscopio  deve garantire il successo della asportazione della avventizia con il suo plesso di nervi,  assicurando nel contempo l’integrità delle pareti stesse della arteria spermatica interna.

 

Conclusioni ed Il futuro

Questa Patologia del Dolore Testicolare Cronico, rappresenta una delle grandi sfide della attuale Medicina moderna. E’ certo che si tratta di una malattia Sociale che limita gravemente la vita routinaria di un Uomo, e la sua vita di relazione, coinvolgendo spesso anche  la Vita di coppia.

Le cause,la diagnosi  e la decisione finale del trattamento scelto sia medico che chirurgico devono derivare da una stretta collaborazione tra specialisti dei vari settori.

Quando alla fine tutte le modalità Mediche saranno state espletate,la soluzione finale da suggerire sarà probabilmente la Denervazione Microchirurgica del Testicolo o MDSC. Tale procedura  dovrà  però essere affidata ed affrontata solo da Equipes addestrate alla tecnica Microchirurgica,all’utilizzo di Strumentario microchirugico idoneo,in Centri presso i quali l’utilizzo del Microscopio Operatorio è gestito in una modalità Routinaria. 

Il Futuro?  E’ già qui. Sono citati lavori con l’uso di una piattaforma Robotica  per una denervazione sempre più accurata.

Personalmente ho potuto utilizzare una Piattaforma Robotica di recente realizzazione.

 È probabile che quella sarà la grande rivoluzionaria strada del futuro.


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